１．お届け情報のご変更（【各種書式請求】）

必要なお手続き欄にチェックを入れ、お客様情報のご入力をお願いいたします。

（１）ご住所、お名前、お届け印の変更(説明)
（２）お振込先口座（当社からお客様）の登録・変更(印刷用・説明)
（３）配当金の受取口座の登録・変更(印刷用・説明)

※【印刷用】とある書面につきましては、お客様ご自身でご印刷の上、弊社にご郵送いただくことも可能です。
　書類の後に表示される「宛名ラベル」を併せて印刷いただき、定型封筒に貼付しお送りください（切手不要です）。
　「宛名ラベル」を使用しない場合は、切手の貼付が必要となります。

【ご郵送先】
〒103-8207
東京都中央区日本橋茅場町1-7-3
岩井コスモ証券株式会社ネットサポートセンター宛

入力画面

1.入力
2.確認
3.完了

（１）ご住所、お名前、お届け印の変更	※マイナンバー届出済みのお客様の住所変更手続きは、スマートフォンからお手続き可能な「AIRPOST（エアポスト）」もご利用いただけます。詳しくは「AIRPOSTご利用ガイド」をご参照ください。（改称がある場合はご利用いただけません）住所変更・改称・改印届
（２）お振込先口座（当社 → お客様）の登録・変更	振込先変更用紙
（３）配当金の受取口座の登録・変更　※株式数比例配分方式への変更はお電話での変更も可	配当金振込指定書
お名前必須	例）岩井　太郎
口座番号必須	【半角数字7桁】　例：0123456　※誤入力にご注意ください。
メールアドレス(メール送信用) 必須
送付先のご確認必須	送付先住所がご登録住所と異なる場合は、以下の送付先住所欄のご入力をお願いします。
送付先住所（郵便番号）	【半角数字7桁で入力・ハイフン（－）不要】　例）5410042
送付先住所（都道府県）	ご住所の都道府県をご選択ください。
送付先住所（市区町村）	【全角入力】　例）大阪市中央区今橋
送付先住所（番地・マンション建物名）	【全角入力】　例）１－８－１２　岩井コスモマンション３０３号室

個人情報の取扱いについての同意

当フォームにてご入力いただいたお客様の個人情報の取扱いにつきましては、こちらのご案内をご確認ください。その内容に同意いただける場合には、下のチェックボックスにチェックをお願いします。

このサイトは、GMO グローバルサイン社のサーバ証明書により実在性が認証されています。また、SSLページは通信が暗号化されプライバシーが守られています。
●手数料・リスク等重要事項

入力内容を確認する

金融商品の取引にかかる手数料およびリスク

当社が取扱う商品等へのご投資には、各商品等に所定の手数料等をご負担いただく場合があります。また、各商品等には価格の変動等による損失が生じるおそれがあります。
商品ごとに手数料等およびリスクは異なりますので、当該商品等の契約締結前交付書面、目論見書、お客様向け資料等をお読みください。

ご留意事項

●当サイトに掲載されている情報は、当社のご案内やその他の情報の提供を目的としたものであり、投資勧誘を目的としたものではありません。情報のご利用にあたっては、お客様ご自身で判断なさいますようお願いいたします。
●当サイトに掲載されている情報に関しては万全を期してはおりますが、その正確性、確実性を保証するものではありません。また、掲載されている情報等は最新の情報ではない可能性があり、予告なく変更・廃止されることもありますので、あらかじめご了承ください。
●万一、当サイトに掲載されている情報を用いたことにより、何らかの損害を被った場合でも、当社および当社に情報を提供している第三者は一切責任を負うものではありません。
●当サイトからバナー・テキストリンク等でアクセスできる第三者が運営するサイトは各々の責任で運営されているものであり、こうした第三者サイトの利用により生じたいかなる損害に関しても、当社は一切責任を負うものではありません。
●証券投資に関する最終決定は、お客様ご自身で判断いただきますようお願いいたします。